子宫内膜异位症与不孕

子宫内膜异位症是子宫内膜生长在子宫腔以外的任何部位所引起的妇科疾病。如在卵巢、子宫骶骨韧带、子宫下段后壁浆膜层、子宫直肠陷窝以及乙状结肠的盆腔腹膜等处，亦可在子宫肌层发生，故临床上将子宫内膜异位症分为外在型子宫内膜异位症和内在型子宫内膜异位症。患者常主诉不孕、痛经及盆腔疼痛而就诊。    
 

约30%一58％的不孕症患者合并子宫内膜异位症，患子宫内膜异位症的女性中不孕症的发病率约30%-50%。美国人口协会的调查结果表明，每年在不孕症人群中，约增加50000例新的子宫内膜异位症病人。Strathy等报告患子宫内膜异位症的人群中，不孕症的发病率为非子宫内膜异位症人群的20倍。患子宫内膜异位症的男方无精症的女性中，人工授精成功率明显低于无子宫内膜异位症的妇女。以上资料充分说明子宫内膜异位症与不孕症有密切的相关性，但至今尚无一单一的合理的解释说明早期子宫内膜异位症与不孕的直接关系，一般说来有如下几种因素： 


1、盆腔机械性因素：盆腔内子宫内膜异位症所产生的炎性反应以及其所诱发的多种细胞因子和免疫反应，均可损伤腹膜表面，使间质内肥大细胞释放出组织胺及激酶，血管通透性增加，导致水肿、纤维素和血性浆液渗出(serosanguinous exudation)。正常情况下，当纤维蛋白沉着后，通过纤维蛋白溶酶使纤维蛋白溶解，损伤愈合，而不发生粘连。当血管供血不足时，纤维蛋白沉着后，由于纤溶激酶激活物(plasminogen activator，PA)减少降低了纤维蛋白的溶解力，纤维蛋白介质增加，其中纤维母细胞和微血管增生，管腔阻塞加重了局部缺血，形成永久性瘢痕。这种变化与炎症或损伤的程度成正比。在缺乏纤维蛋白溶解酶的作用下，毛细血管堵塞，纤维母细胞及毛细血管增生而形成永久性粘连和包块等。其粘连的特点是范围大而致密，容易使盆腔内器官的解剖功能异常，干扰了输卵管的拾卵和受精卵的运输功能，如卵巢周围的粘连厉害，可妨碍卵子的排出。 


2．卵巢的分泌功能和排卵功能的异常：患者腹腔液内的巨噬细胞可降低颗粒细胞分泌孕酮的功能、干扰卵巢局部的激素调节作用、使LH分泌异常、PRL水平升高，PG含量增加，约79％的患者发生未破裂卵泡黄素化，10％无排卵。 



3．对生殖过程的干扰：近年来发现的子宫内膜异位症患者抗子宫内膜抗体水平升高，提示子宫内膜异位症是一种自身免疫性的疾病。其机理可能是升高的子宫内膜HLA—DR抗原的表达刺激巨噬细胞活性，近而激活免疫功能产生子宫内膜抗体。曾有专家对患者腹腔液的微环境中巨噬细胞活性的变化，多种细胞因子如白细胞介素1、6，肿瘤坏死因子，血小板活化因子和炎症趋化蛋白水平以及PG浓度变化对生殖的多个环节进行了研究。发现患者的腹腔液对小鼠2细胞期胚胎的发育有细胞毒作用，在培养48小时后，胚胎的发育明显低于对照组。升高的PG可以干扰输卵管的运卵功能，并刺激子宫收缩，干扰着床和使自然流产率升高达50％。对精子活力也有抑制作用，动物和人体试验均证实巨噬细胞可吞噬精子，其所产生的细胞因子也有抑制精子的作用。临床发现患子宫内膜异位症的妇女其IVF—ET的受精率降低，大鼠试验发现子宫内膜异位症腹腔液可以干扰精卵的相互作用。 


子宫内膜异位症临床表现差异很大，可因病灶数目、大小、范围不同而各异，多与月经周期密切相关。20％～30％的患者可无症状，常在不育症检查或其他指征手术时发现。常见的症状有： 


1．痛经：60％～70％的患者可有痛经表现。痛经是子宫内膜异位症的主要症状之一。痛经多为继发性，进行性加重，少数可表现为原发性。疼痛常于月经来潮前1～2天开始，经期1～2日最剧，以后逐渐减轻，月经干净后消失，也可发生在经期后2～3天。常伴恶心、呕吐、腹泻等相关症状。患者常不能坚持工作。应用类固醇抗炎药多无效。子宫内膜异位症患者痛经程度与病灶大小不成正比，且有30％～40％的患者无痛经表现，因此有无痛经不是诊断子宫内膜异位症的主要依据。 




2．月经失调：主要表现为月经紊乱、月经量多、经前点滴状出血或经期延长淋漓不止。发生月经失调可能与卵巢间质破坏、内分泌障碍有关，也可与子宫内膜异位症合并子宫肌瘤或子宫肌腺病及宫颈浅表内膜异位有关。 


3．不孕：子宫内膜异位症患者中，30％～50％同时发生不孕。子宫内膜异位症患者不孕原因还未完全阐明，可在多个环节上影响生育。重症子宫内膜异位症及输卵管内子宫内膜异位症可直接改变局部解剖结构导致不孕。子宫内膜异位症伴发排卵功能障碍、未破裂卵泡黄素化综合征、高泌乳素血症、黄体功能不全、免疫异常等，都可导致不孕。 


4．急腹痛：卵巢子宫内膜异位囊肿破裂可引发急腹痛。卵巢内膜异位囊肿囊内血性液体随月经周期变化增多，而囊壁质脆，当囊内血量增多，压力增大可导致囊肿破裂，破裂多发生于黄体期或月经期。囊液溢出，刺激盆腔腹膜，引起腹膜刺激症状。当裂口大，多量囊液伴出血流入腹腔时，可发生较严重的化学性腹膜炎。应与阑尾炎、宫外孕、卵巢囊肿扭转或破裂、卵巢黄体囊肿破裂相鉴别。当破口细小，囊液溢出较少时，症状可轻微。反复发生破裂出血，可导致盆腔器官及肠管、大网膜粘连。 


5．性交痛：子宫内膜异位症病变侵及子宫直肠陷凹、宫骶韧带、阴道及子宫后倾固定时，常可引起深部性交痛。月经来潮前性交痛最明显。 


6．慢性痛：子宫内膜异位症患者还可表现为慢性下腹痛、腰背部疼痛，经期可有排便痛。疼痛的程度与肉眼所见的病灶范围之间没有明显的关系。 


7．低热：子宫内膜异位症患者约50％伴低热，多发生在月经后，可能与病灶内陈旧性出血被吸收有关。应与生殖道结核相鉴别。当病情受到控制时，子宫内膜异位症引起的低热可消失。 


盆腔检查时，典型的子宫内膜异位症表现为子宫后倾固定，伴或不伴压痛，一侧或双侧附件区有囊性或囊实性包块，壁厚，不活动，有压痛，固定于盆腔，常与子宫相连固定，并随月经期增长，月经后缩小。子宫直肠陷凹及宫骶韧带、子宫后壁下段可扪及多个大小不等的结节，质硬，散在或几个连结成团，触痛明显。宫颈或阴道后穹隆可见隆起的紫蓝色结节。