生殖器与会阴整形：阴蒂整形

阴蒂(clitoris)又称阴核，在发生学上与阴茎同源，在解剖学和组织学上，除了比阴茎小和无尿道外，其它方面与阴茎几乎相同。作为女性外生殖器的一个解剖结构，阴蒂具有丰富的神经末梢，为性敏感区，其敏锐的感觉在女性性唤起及性高潮产生中发挥重要作用。正如马基利斯所言：“阴核是高潮的主角，成年女性所体现的阵阵高潮总是集中在那小小却非常敏感的阴核上。” 因此，在假两性畸形外阴女性化手术和男性易性癖转女性的改性手术中，再造阴蒂既有美学价值也有功能意义。

阴蒂再造一度曾被忽视，在女性假两性畸形阴蒂肥大整形及在男转女的改性手术时，最早的手术方式是将阴蒂或阴茎全切除。此法虽然简便，但为致残性手术，现多不主张施行。近年来，在男转女的改性手术时阴蒂再造手术已受到医患双方的高度重视，再造方法主要有以下几种：（1）阴茎海绵体残端缝合法。其缺点是术后产生一个痛性阴蒂，并可导致再造阴道的狭窄。（2）以尿道海绵体为蒂的阴茎头移植法。其不足之处是存在阴蒂头过大和排尿时阴蒂头淌尿现象，故未被普遍采用。（3）部分阴茎头游离移植法。此方法简单易行，但再造阴蒂感觉功能常难保证。（4）阴茎背血管神经束为蒂的龟头背侧部分组织瓣移植法。这是由Fang等1992年所报道的一种最新手术方式，9例再造阴蒂全部成活，其中6例随访2个月~2年，外观满意，阴蒂有良好的感觉功能，并可在性交过程中充血勃起。邢新等采用该方法为3例男转女性患者和5例抚养为女性的男性假两性畸形患者施行了阴蒂再造，也获得满意的形态和功能效果。 
 

一、治疗原则 
 

(一) 确定诊断。两性畸形患者术前需确定是属于男性假两性畸形还是女性假两性畸形，或是真两性畸形。除一般体检外，需作染色体及性激素水平等特殊检查。经决定性别取向为女性后，方可考虑进行阴蒂重建手术。

(二) 阴蒂头和龟头的神经主要来自阴茎背神经，其背侧部分最为敏感。因此，在阴蒂重建时，以带神经血管蒂的阴蒂头或龟头背侧部分组织瓣的方法是既符合组织形态学要求，又可获得良好感觉功能的术式。

(三) 成年女性的阴蒂总长约1.76cm，可视部分的长度约1cm，阴蒂头的宽度约0.5cm。椐此，在成年人阴蒂缩小整形术中，龟头瓣或阴蒂头瓣的大小可按长1.5cm、宽0.8cm、厚0.5cm设计。在儿童假两性畸形患者的阴蒂再造或缩小整形时，组织瓣应略小于成人，但目前尚无确切资料可供参考。 


二、手术方法 


(一) 带神经血管束的龟头组织瓣移植术  适用于男转女性的改性手术或女性假两性畸形阴蒂显著肥大，类似阴茎者。

经尿道口插入导尿管。设计包皮环切切口和阴茎或肥大阴蒂腹侧正中纵行切口至相当于阴茎阴囊交界处。按设计线切开皮肤，在阴茎或阴蒂深筋膜浅面分离，将皮肤组织剥离至阴茎或阴蒂根部。剥离时注意谨防损伤深筋膜下方的神经血管束。将尿道海绵体与阴茎或阴蒂海绵体分离，切除多余的尿道及其海绵体，重置尿道开口。在阴茎头或肥大的阴蒂头背侧，设计长1.0~1.5cm、宽0.6~0.8cm、厚约0.5cm，形如“葵花籽”样的组织瓣，保留供应和分布该处的两侧阴茎或阴蒂背血管神经束。紧贴阴茎或阴蒂海绵体白膜表面分离血管神经束，切取并形成带血管神经束的龟头或阴蒂头背侧部分组织瓣。严密止血，将组织瓣缝合固定于耻骨联合前下方的软组织上。阴茎或阴蒂皮肤部分用于形成再造阴蒂的包皮，多余的部分予以切除，或用于小阴唇成形，或在男转女性手术中用于阴道再造（图44-82）。   

(二) 阴蒂退缩成形术

将阴蒂头牵向前下方，在阴蒂体背正中线两侧各作楔形切口，前切口线距冠状沟0.5~1cm，后切口线从阴蒂根部沿大阴唇与小阴唇交界线向下延伸。按设计切开皮肤，在皮下筋膜浅层楔形切除皮肤组织。将阴蒂背侧神经血管束与阴蒂海绵体分离，注意尽量多保留神经血管束周围的组织，以免损伤神经血管。于Buck筋膜平面分离阴蒂海绵体，前端部分不作分离，使阴蒂包皮及其供养血管保持完整，后端分离直至阴蒂海绵体的耻骨附着部。钳夹耻骨附着部的阴蒂海绵体，将钳夹处与冠状沟近侧3~5mm之间过多的阴蒂海绵体切除，形成以背侧神经血管束为蒂、阴蒂包皮腹侧与阴唇相连的阴蒂头组织瓣。用丝线将阴蒂海绵体两断面对合缝合，再缝合Buck筋膜及皮肤切口