阴茎先天性畸形的整形阴茎再造术
一、概述
阴茎缺损多由于烧伤、爆炸伤、切割伤、动物咬伤等所发生，也可因血管瘤、阴茎癌等良、恶性肿瘤手术切除所致。据医院10万多例住院病历的登记中，阴茎缺损占住院总人数的1／5000。先天性阴茎缺损甚少见，据Harris统计，新生儿的发生率为1／lO万。阴茎具有排尿与生殖两种重要的生理功能，完全缺失以后就失去站立排尿的姿势，而且不可能有正常的性功能并失去生育能力，严重影响患者的社会生活和家庭幸福。由于生理上的缺陷，引起精神上的严重创伤，在这类患者，阴茎再造具有重要意义。此外，在先天性两性畸形及女性易性癖患者，前者常因阴茎极为短小，不能满足性生活需要，后者则缺失男性外生殖器官，因此，也需施行阴茎再造手术。
自从Bargoras(1936)首次应用腹部皮管转移法获得阴茎再造成功以来，Frumkin(1944)、Gillies(1948)相继也采用腹部皮管法以及Morales、宋儒耀(1956)等利用大腿皮管转移法再造阴茎，均完成了缺损阴茎的再造。但皮管法再造阴茎皆需多期手术，历时冗长，患者痛苦较大，被转移的皮管血运也不够丰富，容易发生并发症。Goodtuin、Scoff(1952)和Taguchi(1960)等采用阴囊皮瓣再造阴茎，由于供区组织有限，再造的阴茎也不够理想。以后一些学者设法利用局部组织转移一次手术完成阴茎再造，如Hester(1979)报道应用两侧带血管蒂股薄肌转移到会阴部，并用皮片移植重建尿道与覆盖肌肉外面的裸露创面为一例患者再造阴茎。虽然再造手术一次完成，但效果不够满意。
七十年代后期，随着体表显微解剖学研究的发展，皮瓣移植及显微外科技术在修复重建外科的推广应用，阴茎再造手术在方法、技术上有重大的突破，形态和功能效果也有显著的改善。我国整形外科工作者在此领域做出了创造性的贡献，建立了多种一期阴茎再造的方法，其中，在临床上经应用证明是成功、可行的方法有：下腹壁正中皮瓣法一期阴茎再造术(宋儒耀等，1978)，前臂游离皮瓣法一期阴茎再造术(高学书、张涤生等，1981)，髂腹股沟骨皮瓣法一期阴茎再造术(孙广慈等，1983)，腹壁双血管蒂皮肤筋膜瓣一期阴茎再造术(何清濂等，1983)，脐旁皮瓣法一期阴茎再造术(林子豪等，1991)，阴茎残端或小阴茎龟头与前臂皮瓣串联游离移植阴茎再造术(程开祥等，1997)。除上述方法外，国内外文献尚见有应用上臂外侧皮瓣（Upton,1987）、三角肌区皮瓣（Invut,1990）、腓骨骨皮瓣（ Sadova,1993）吻合血管移植及旋股外侧血管蒂股前外侧岛状皮瓣（陈守正等，1989）、阔筋膜张肌肌皮瓣（Santanelli,2000）转移等完成阴茎再造手术成功的病例报道。综观这些方法，体现阴茎再造技术进展主要为以下四个方面：第一，在轴型血管供区设计切取轴型血管蒂皮瓣，通过带蒂转移或吻合血管远位移植，使再造阴茎体和尿道的皮瓣一次手术即可移转到位，完成阴茎一期再造。克服了以往皮管法需行皮管成形，多次转移方能到位再行阴茎再造的多期手术的缺点。第二，在轴型血管供血的同一皮瓣上，利用其一部分皮瓣作成尿道，利用其另一部分皮瓣作成阴茎体。这一巧妙的设计构思较好地解决了阴茎再造中最为棘手的尿道重建难题，也简化了阴茎再造中阴茎体和尿道成形的手术操作。除此之外，在阴囊发育良好的病例，利用阴囊纵隔血管神经蒂皮瓣再造尿道，也是阴茎再造中解决尿道重建的一个可供选择的方法。第三，在上述两项技术改进的基础上，切取皮瓣时携带一块与皮瓣相连的骨块，如髂腹股沟皮瓣包含一块髂骨、腓骨骨皮瓣携带一块腓骨形成骨皮复合组织瓣作为再造阴茎的支撑体。这样，包括阴茎体、尿道、支撑物三位一体的全阴茎再造即可一次手术完成。由于所携带的骨组织在转移中具有良好的血供，术后不发生吸收，因此，有更为良好的支撑功能。第四，将阴茎残端或小阴茎龟头通过与前臂皮瓣串联吻合血管、神经游离移植再造阴茎，重建具有感觉及勃起功能的龟头，达到外形逼真、功能良好的效果。
二、手术治疗原则
（一）阴茎完全性缺损应行阴茎再造术。阴茎部分性缺损，一般认为残留部分阴茎在静态下有3cm以上者，能够满足基本的排尿和性功能，不需再造手术，可选择作阴茎延长术。
（二）在性别畸形患者，如男性假两性畸形和克氏综合征，阴茎往往极为短小，有的甚至宛如女性阴蒂，不能满足性生活要求，需行阴茎再造手术，但在决定手术前，应先确定性别取向。
（三）理想的阴茎再造术应能同时满足以下要求：再造的阴茎有正常的形态,足够的长度和周径，以满足性交需要；再造的阴茎内应含有尿道,且开口于远端,以能站立排尿
；再造的阴茎应有保护性感觉，以适应和保留用于性交的持久性支撑物；再造的阴茎应有触觉和情欲觉；再造术应能一期完成。
三、手术方法
（一）腹部双皮管阴茎再造术
皮管法阴茎再造术一般需历经皮管成形、皮管转移、阴茎体和尿道成形、支撑物植入等几个阶段，历时较长。但在不适合用皮瓣移植法的病例，仍不失为是一种可供选择的方法。大腿及腹部均是适作皮管再造阴茎的部位，临床上以腹部较为常用，以下介绍腹部双皮管阴茎再造方法，一般需四期手术完成。
1．第一期 皮管成形术。在左侧腹壁制备一条较大的斜行皮管(称大皮管)，切口长25cm，宽6cm。在右侧腹壁制备一条较小皮管，两条皮管的下端靠近耻骨联合部位，以便后期转移。
2．第二期 皮管转移术。在第一期手术后3~4周，切断大皮管上端，缝合腹壁创面。在距尿道外口0.5 cm处作一与皮管断端相应大小的创面，将大皮管扭转一定角度并与尿道口上方所作创面缝合。再切断小皮管上端，缝合腹壁创面，在距尿道外口O．5cm处，尿道外口的下方作一与皮管断端相应大小的创面。将小皮管扭转一定角度并与尿道外口下方的创面缝合。注意在大、小皮管转移缝合后，应使皮管上原缝合创痕位于侧方，而不宜在背面中线上。
3．第三期 阴茎体及尿道成形术。在第二期手术后5～6周，皮管经夹压训练确认有充分的血供建立后进行。切断大、小皮管的下端，然后在两皮管的对合面上，即大皮管的腹侧、小皮管的背侧，从尿道口开始各作两条平行切口，直到皮管的游离端。大皮管平行切口宽1.4cm，小皮管宽1.1cm。沿切口边缘两侧皮下稍事分离，将相对的切口内侧缘作皮内间断缝合，形成新尿道，使缝合后能包绕16～20号导尿管，尿道内径约0.8cm。再将大、小皮管的外侧缘各作相对缝合，形成阴茎体。如两个皮管缝合后所形成的阴茎体过于粗大，可考虑将小皮管的皮肤除保留形成尿道外，其余皮肤组织予以全部切除。而将大皮管的两平行切口外侧缘稍加分离后，包绕小皮管缝合，但需注意保障保留的部分有良好的血供。
4．第四期 支撑物植入术。在第三期手术3个月后择期完成。于再造阴茎根部一侧作一切口，在原大皮管与再造尿道的皮管之间分离一隧道，将阴茎海绵体残端劈开其纵隔约2cm，修整自体肋软骨成10cm×lcm×lcm，或以同等大小的硅胶棒作为支撑体，将支撑体近端插入劈开的海绵体残端内并缝合固定(图44-21)。
图44-21 腹部双皮管阴茎再造术
（二）下腹部正中皮瓣法阴茎再造术
下腹部正中皮瓣法阴茎再造是利用以双侧腹壁浅动脉供养、蒂位于耻骨联合部的腹部正中皮瓣作为再造阴茎的阴茎体，利用阴囊纵隔皮瓣再造尿道的一期阴茎再造手术。皮瓣具有良好的血供，且因皮瓣内包含髂腹下神经的前皮支，故再造阴茎有较好的感觉。再造手术一期即可完成。根据阴囊纵隔皮瓣可供形成尿道的条件，可按以下两种方式完成阴茎再造。
1．I 式手术 以下腹部正中皮瓣作阴茎体，以阴囊纵隔皮瓣作尿道。适用于阴囊发育良好，形成的纵隔皮瓣有足够的长度和宽度可供尿道再造者。
在阴茎根部尿道外口上方，以腹白线为轴线，设计一蒂位于耻骨联合部的单蒂皮瓣，长11～15cm，宽8～llcm，皮瓣内包含左、右侧腹壁浅动静脉和髂腹下神经的前皮支。于阴囊纵隔部设计尿道皮瓣，长10cm，宽3cm，使尿道外口包含在近端皮瓣内。按设计切开下腹壁正中皮瓣上缘及两侧缘，从腹直肌鞘浅面由远端向蒂端掀起皮瓣至耻骨联合部。从尿道外口插入14号导尿管，切开阴囊纵隔皮瓣，并向尿道口侧掀起以尿道口部为蒂的单蒂皮肤筋膜瓣。注意皮瓣必须包含一定厚度的筋膜及阴囊前动、静脉和神经。以导尿管为支架，皮内间断缝合使皮面朝里卷缝成尿道。在再造尿道蒂部与原尿道开口吻接处上方的下腹部正中皮瓣上，用剪刀分离皮下组织形成一可通过纵隔皮瓣所形成尿道的孔隙。将下腹部正中皮瓣向下翻转，把再造尿道通过孔隙带出置于翻转的下腹部正中皮瓣的肉面上。切取自体肋软骨，经雕刻后置于再造尿道旁皮瓣的肉面上，并用下腹壁正中皮瓣的皮下组织缝合数针包埋之。腹壁皮瓣两侧缘在背侧相对缝合包绕尿道和肋软骨形成阴茎体。再造尿道的远端缝合形成新尿道外口和阴茎头，耻骨上皮瓣供区以中厚皮片移植闭合创面(图44-22)。
图44-22 下腹部正中皮瓣法阴茎再造术I式
2．Ⅱ式手术 以阴囊纵隔皮瓣形成再造阴茎的近端段尿道，而利用作阴茎体的下腹部正中皮瓣远端携带另一较小的皮瓣供作再造阴茎的远端段尿道。适用于阴囊发育不良、阴囊纵隔皮瓣不敷再造尿道所需的长度者。
于下腹部正中设计皮瓣，长13cm，宽12cm，部分供作阴茎体，其一侧远端携带的另一皮瓣长6cm，宽5cm，部分供作远端段尿道。皮瓣内包含双侧腹壁浅动、静脉和髂腹下神经的前皮支。于阴囊中缝部设计纵隔皮瓣，长4cm，宽5cm，使原尿道外口包含在皮瓣内。切开阴囊纵隔皮瓣并掀起之，以皮面向里皮内缝合法卷缝成近端段尿道。从腹直肌前鞘浅面自上向下掀起下腹正中皮瓣直至耻骨联合部。于阴囊纵隔皮瓣形成的尿道与原尿道外口缝接处上方，在下腹正中皮瓣上分离一孔隙，将形成的近端段尿道通过此孔隙引出于下腹正中皮瓣的肉面，向下翻起下腹部正中皮瓣，将下腹部正中皮瓣一侧携带的小皮瓣向肉面折叠翻转，使皮面向里以间断皮内缝合形成远端段尿道并与近端段尿道吻接。植入自体肋软骨于下腹正中皮瓣的肉面，将其近端与阴茎海绵体残端作缝合固定。把下腹部正中皮瓣皮面向外包绕再造尿道缝合形成阴茎体。再造尿道皮瓣远端创缘与下腹正中皮瓣远端创缘缝合形成新的尿道外口。腹部皮瓣供区植皮闭合创面(图44-23)
图44-23 下腹部正中皮瓣法阴茎再造术Ⅱ式
（三）髂腹股沟皮瓣阴茎再造术
髂腹股沟区皮瓣主要由旋髂浅血管的浅支供养，以旋髂浅血管及其分支为轴型血管设计切取皮瓣可以岛状形式转移于耻骨联合部进行阴茎再造。若切取皮瓣时，同时切取一条与皮瓣相连系的髂嵴骨块，可形成髂腹股沟皮骨瓣再造阴茎，使再造阴茎包含具有良好血供的支撑物。髂腹股沟皮瓣再造阴茎手术中，尿道重建可以三种方式完成：一是同一皮瓣分成两部分，一部分形成尿道，另一部分形成阴茎体；二是利用阴囊纵隔血管神经蒂皮瓣形成尿道；三是利用腹壁浅血管蒂的下腹部皮瓣形成尿道。此方法的主要优点是：①该区皮瓣的皮下组织较薄，形成阴茎的外形不臃肿，即使在肥胖患者也可选用；②容易切取髂嵴骨块，使之包含在皮瓣内作为再造阴茎的支撑物，不需切取自体肋软骨；③由于骨块与皮瓣相连而有良好的血供，术后吸收少，远期效果好。利用髂腹股沟皮瓣再造阴茎有以下三种方式。
1．髂腹股沟皮瓣加支撑物植入阴茎再造术 用超声多普勒血流仪检测绘出旋髂浅动脉深、浅分支的走行，以其为轴设计皮瓣。皮瓣起点至股动脉上旋髂浅动脉发出点间的距离略大于旋髂浅动脉在股动脉上发出点至耻骨联合部的距离。皮瓣分两部分，一部分长lOcm，宽9～lOcm，供作阴茎体，另一部分长llcm，宽3cm，供作尿道。两部分皮瓣间O.5cm部分拟去表皮以作形成阴茎时缝合用。在腹外斜肌腱膜及髂骨嵴骨膜浅面，从外端向蒂端掀起皮瓣。当分离皮瓣至髂前上棘内下方约1～2cm处时，可见旋髂浅动脉的浅支穿阔筋膜进入皮瓣。将阔筋膜切开，切断结扎旋髂浅动脉的深支，在阔筋膜深面循旋髂浅动脉向近心端解剖。切开皮瓣起始部至卵圆窝部皮肤、皮下组织，解剖分离显露旋髂浅动静脉，使之包含在髂腹股沟皮瓣的血管蒂内。提起皮瓣，沿旋髂浅血管主干解剖分离至其股动脉上的起点部，至此形成以旋髂浅动静脉为蒂的髂腹股沟岛状皮瓣。皮瓣尿道部以皮内缝合，使皮面朝里卷缝成尿道，皮瓣的阴茎体部分以皮面朝外包绕尿道形成阴茎体。尿道皮瓣与阴茎体皮瓣间植入自体肋软骨或硅橡胶棒作支撑物。尿道皮瓣远端与阴茎体皮瓣远端缝合形成新的尿道外口。切开卵圆窝至耻骨联合部的皮肤、皮下组织，分离一受纳皮瓣血管蒂的皮下隧道。将再造阴茎通过隧道转移缝合于耻骨联合部相当于正常阴茎根部的位置。环形切开原尿道外口的皮肤，其内环创缘与再造尿道近端的创缘作间断皮内缝合完成尿道吻接，缝合切口，供皮瓣区移植中厚皮片封闭创面(图44-24)。
图44-24 髂腹股沟皮瓣加支撑物植入阴茎再造术
2．腹股沟皮骨复合瓣加阴囊纵隔蒂皮瓣阴茎再造术 此术式以旋髂浅血管为蒂的髂腹股沟皮骨复合瓣形成再造阴茎的阴茎体和支撑物，以阴囊纵隔血管蒂皮瓣形成再造阴茎的尿道。适用于阴囊发育良好，纵隔血管蒂皮瓣的长度、宽度可敷再造尿道应用者。
以旋髂浅动脉为轴在髂腹股沟区设计皮骨复合瓣，皮瓣长llcm，宽lOcm。皮瓣起始点至旋髂浅血管的股动脉起点的距离略大于旋髂浅动脉的股动脉起始点至耻骨联合部的距离。先于卵圆窝部纵行切开皮肤、皮下组织，解剖分离显露大隐静脉及其属支旋髂浅静脉。在大隐静脉外侧深面切开股动脉鞘，解剖分离显露旋髂浅动脉并确认其走行方向。然后从远端向蒂端在深筋膜下掀起皮瓣。在髂后上棘处用锯切取一条长8～9cm，宽、厚各约1cm的髂嵴骨块，注意使骨块与皮瓣连系而不使两者分离，以保障其血供。形成髂腹股沟皮骨复合瓣后，分离旋髂浅血管蒂至卵圆窝处，并将皮骨复合瓣通过皮下隧道转移至阴茎根部。以阴囊中缝为轴设计形成尿道的皮瓣，使原尿道外口位于皮瓣内，皮瓣长8～10cm，宽2～2．5cm。按设计先切开阴囊纵隔皮瓣一侧的阴囊皮肤、皮下及肌膜，用示指和拇指将睾丸固定于切口外侧，向纵隔深部分离，即是纵隔血管束。同法行对侧切开分离，掀起阴囊纵隔血管神经蒂皮瓣，注意保留与皮瓣相连系的纵隔筋膜蒂内2～3个来自阴囊后动脉的血管分支，以确保皮瓣的血供。用导尿管作支架，5/O丝线将阴囊纵隔皮瓣两侧切缘作皮内缝合，卷成皮面朝里的管状尿道，在原尿道外口处作半荷包缝合完成尿道吻接。将阴囊纵隔皮瓣形成的尿道置于皮骨复合瓣中，把复合瓣皮面朝外包绕尿道缝合形成阴茎体，复合瓣远侧创缘与新尿道远端创缘相对缝合形成新的尿道外口。缝合阴茎根部及阴囊的切口，腹部供皮瓣区移植中厚皮片闭合创面(图44-25)。
图44-25 髂腹股沟皮骨复合瓣加阴囊纵隔蒂皮瓣阴茎再造术
3．髂腹股沟皮骨复合瓣加腹壁浅血管蒂下腹部皮瓣阴茎再造术 此术式以髂腹股沟皮骨复合瓣作阴茎体及支撑物，腹壁浅血管蒂下腹部皮瓣作尿道，适用于阴囊发育不良不敷尿道再造之用者。
用超声多普勒血流仪检测腹壁浅动脉及旋髂浅动脉的走行，分别以此两套血管的走行轴线设计皮瓣。旋髂浅动脉为蒂的髂腹股沟皮骨瓣的设计及切取同前。以腹壁浅动脉为轴设计形成尿道的皮瓣长10～1lcm，宽2．5～3．Ocm，皮瓣近端至腹壁浅动脉的股动脉起始点的距离略大于腹壁浅动脉的股动脉起始点至阴茎根部的距离。切开供作尿道的下腹部皮瓣，掀起皮瓣并切开近端皮瓣的皮肤。继之向下延长切口至卵圆窝部，解剖分离腹壁浅动静脉，注意使血管蒂周围带少量皮下组织，形成以腹壁浅血管为蒂的岛状下腹部皮瓣。距原尿道外口0．5cm处作环形切口，在此切口与卵圆窝切口间钝性分离一宽敞的皮下隧道，分别将髂腹股沟皮骨瓣与下腹部皮瓣通过隧道转移至耻骨联合阴茎根部位。下腹部皮瓣皮面朝里皮内缝合形成尿道，其近端与原尿道外口内环创缘缝合吻接尿道。将髂腹股沟皮骨瓣包绕尿道，使皮面朝外缝合形成阴茎体，髂骨块近端缝合固定于阴茎海绵体残端，再造尿道远端与皮骨复合瓣远端相对缝合形成新的尿道外口。腹部供尿道皮瓣创面直接拉拢缝合，供髂腹股沟皮骨复合瓣创面移植中厚皮片封闭之(图44-26)。
图44-26 髂腹股沟皮骨复合瓣加腹壁浅血管蒂下腹部皮瓣阴茎再造术
（四） 腹壁双血管蒂皮肤筋膜瓣阴茎再造术
在腹股沟韧带下方，以股动脉处为起点，向上于一侧腹壁设计乒乓球拍状皮瓣，柄部为蒂(皮瓣A)，长IOcm，宽3cm。板部为瓣(皮瓣B)，长、宽各为12～14cm，此皮瓣内侧部分供作阴茎体，外侧部分(皮瓣C)宽3.5cm供作尿道。按设计线切开板状皮瓣的上缘及两侧缘皮肤，深达腹外斜肌肌膜浅层，掀起板状皮瓣。在深筋膜下、腹外斜肌腱膜浅层之疏松组织继续向下分离，直达腹股沟韧带。掀起皮瓣，用无影灯作光源向皮肤面照射做透光试验，从筋膜面察看腹壁浅血管及旋髂浅血管的走行，于蒂部皮瓣的皮肤面标示出其走向投影。切开蒂部皮瓣两侧切口的皮肤，深度仅达皮下脂肪组织浅层，谨防损伤深部血管。向内、外侧分离掀起蒂部两侧皮肤，其厚度相当于真皮下血管网皮瓣，分离范围需保障腹壁浅血管、旋髂浅血管均能包含在下层的筋膜瓣蒂内。切开筋膜瓣两侧，形成带双血管蒂的筋膜皮瓣。于皮瓣B与皮瓣C交界处，切除宽1cm的表皮与真皮，将皮瓣C皮面朝内包绕14 号导尿管，皮内缝合卷缝成尿道。皮瓣B皮面朝外包绕尿道间断缝合形成阴茎体。阴茎体皮瓣与尿道皮瓣间植入自体肋软骨或硅橡胶棒作支撑物。将带有皮下筋膜及血管蒂的再造阴茎旋转180 o至原阴茎根部。在蒂与原阴茎根部之间切开皮肤、皮下组织，两侧创缘下略作分离，将蒂部皮瓣A嵌镶其间并缝合。以残留尿道外口为中心，距尿道口O．5cm处环形切开皮肤、皮下组织，将再造尿道近端与原尿道口创缘缝合吻接尿道，用中号丝线将支撑物近端缝合固定于阴茎海绵体残端或耻骨联合部深筋膜上。再造尿道的远端创缘与阴茎体远端创缘缝合形成新尿道外口。缝合切口，腹部皮瓣供区移植中厚皮片封闭创面(图44-27)。
图44-27 腹壁双血管蒂皮肤筋膜瓣阴茎再造术
（五） 脐旁皮瓣阴茎再造术 此术式以腹壁下动脉及其脐旁穿支为滋养动脉，血管解剖恒定，供血范围广，血管蒂长，用以再造阴茎成功率高，供区隐蔽，可同时形成尿道和阴茎体，再造手术可一期完成。利用这一皮瓣再造阴茎，不受会阴部及下腹部皮肤条件限制，在会阴及下腹部因外伤、烧伤后有大片瘢痕的病例，是一种较理想的再造阴茎选择方法
以脐下3cm、旁开中线2cm处为脐旁皮瓣的起始点，该点至肩胛骨下角为轴线设计一斜形皮瓣。皮瓣A长llcm，宽3．5cm，供作尿道，皮瓣B长、宽各10cm，供作阴茎体。三角形皮瓣C作为再造阴茎的蒂瓣，其顶点即为皮瓣的起始点，距皮瓣A-B为5cm。从脐旁皮瓣起始点沿腹中线向下作切口至腹白线。在腹直肌前鞘浅面向外侧作皮下分离显露前鞘，并于前鞘中线处切开之。向外侧牵开前鞘外侧缘，向腹中线翻起腹直肌即可见腹壁下动静脉血管束。按设计切开脐旁皮瓣切口，自外向内掀起皮瓣，在从腹外斜肌肌膜浅面掀起皮瓣后，创面妥善止血，到达腹外斜肌腱膜后，解剖宜小心进行。在距腹直肌鞘外侧缘约1～2cm处，可见2～3支较粗大的穿支进入皮瓣，根据穿支情况选用1～2个较粗大的穿支作为皮瓣的供养血管，注意务必将最粗大的脐旁皮动脉包含在皮瓣内。从腹直肌前鞘浅面掀起整个皮瓣，使之仅保留所选用的穿支血管与皮瓣相连。在选定的穿支血管旁开1～2cm处，梭形切开前鞘并向下延长切口与原脐下前鞘切口相连接。将前鞘两侧切缘向内、外侧牵开，解剖腹直肌段血管。为了解剖容易且不损伤血管，需使血管蒂带肌袖1～2cm。向腹中线牵开翻起腹直肌，循腹壁下动静脉向其发出处分离血管蒂，直至皮瓣能无张力地转移到原阴茎根部，形成一以腹壁下血管为蒂带有一小块前鞘及肌袖的脐旁岛状皮瓣。将皮瓣A皮面朝内缝合卷成管状形成尿道，皮瓣B皮面朝外包绕尿道形成阴茎体。尿道皮瓣远端创缘与阴茎体皮瓣远端创缘相对缝合形成新的尿道外口及阴茎头，尿道皮瓣与阴茎体皮瓣间植入自体肋软骨或硅橡胶棒作为支撑体。距原尿道外口O．5cm处环形切开皮肤、皮下组织，创缘略作皮下分离。将形成的阴茎转移至耻骨联合部受区，作再造尿道近端与原尿道外口缝合吻接，把支撑物近端缝合固定于阴茎海绵体残端或耻骨前筋膜。缝合切口，腹壁皮瓣供区移植中厚皮片闭合创面(图44-28)。
图44-28 脐旁皮瓣阴茎再造术
（六）前臂游离皮瓣阴茎再造术
此术式以桡动脉干及其皮支供血的轴型前臂皮瓣，利用皮瓣的一部分作成尿道，另一部分作成阴茎体，通过显微外科技术吻合血管移植到耻骨联合部阴茎所在部位。采用吻合血管皮瓣游离移植再造阴茎的方法，不受局部条件的限制，且可一次完成全阴茎再造，缩短了疗程，对于各种烧伤、创伤或其他原因造成的阴茎缺损或短小者均可适用。
于一侧前臂以桡动脉为轴心包括头静脉设计一个长10～13cm、宽12～14cm的皮瓣，远端至腕横纹，宽度可略比近端窄。距皮瓣尺侧缘4cm与尺侧缘平行画一直线，将此前臂皮瓣分为两个部分，尺侧4cm宽部分以备形成尿道，桡侧部分将形成阴茎体，形成尿道部分的皮瓣远端比形成阴茎体皮瓣长出lcm。按设计线切开皮肤、皮下组织直达肌膜浅面，从桡、尺侧分别在肌膜上作锐性分离直至肱桡肌与桡侧屈腕肌间隙，使桡动脉发向皮瓣的细小皮支包括在皮瓣内。切断皮瓣远端正中静脉、头静脉、桡动脉及伴行静脉，断端缝合结扎。在桡动、静脉深面向近心端分离，逐一结扎、切断桡动脉的肌支，从肌间沟内掀起皮瓣，使血管蒂长达10cm。于尿道与阴茎体两部分皮瓣交界处，切除lcm宽的表皮和真皮，造成创面，作为尿道及阴茎体成形的缝接部，缝合时注意勿损伤其下血管网。将尿道皮瓣皮面朝里卷缝成尿道，阴茎体皮瓣皮面向外包绕再造尿道缝合形成阴茎体，并于阴茎体皮瓣与尿道皮瓣之间植入自体软骨(10cm×1cm×1cm)。距残留尿道外口O．5cm处环形切开皮肤、皮下组织，分离显露阴茎海绵体残端。于一侧腹股沟韧带下方，沿股血管走行作7～8cm皮肤切口，先显露大隐静脉及其属支，再将股动脉显露以选择吻接的血管。在前述两切口间作一可容两指宽的皮下隧道，将预制的阴茎离断血管蒂转移至受区，血管蒂通过皮下隧道至股部切口内。将桡动脉与股动脉或股深动脉作端侧吻合，头静脉、桡静脉或伴行静脉与大隐静脉及其属支作端端吻合，观察血运通畅后缝合股部切口。将再造尿道近端与残留尿道作缝接，软骨块近端插入残留海绵体组织内，并用4号丝线缝合固定。缝合创口，前臂供皮瓣创面以中厚皮片修复(图44-29)。
图 44-29 前臂游离皮瓣阴茎再造术
（七）前置龟头或残余阴茎的阴茎再造术 此术式适用于先天性小阴茎而龟头发育较好者，或外伤后残余阴茎周径基本正常而其长度在未勃起时不超过3cm者。先天性小阴茎畸形患者，其阴茎、龟头发育也较差。如果在阴茎静态下龟头的直径小于2cm，用此方法再造阴茎的外形往往不满意，且由于其阴茎背血管、神经均较细，血管口径小于0.3mm，吻合难度大，手术风险亦相应增加。其优点是充分利用患者本身的龟头或残余阴茎组织，再造阴茎不仅外形较好且具良好的感觉，同时也具有一定的勃起功能。
1．手术步骤
于阴茎背侧细心分离阴茎背血管及神经，并妥加保护。在离原阴茎龟头或残余阴茎近端2～3 cm处按层次将其切断，使成为一带阴茎背血管、神经蒂的游离龟头或残余阴茎组织瓣备用。切取前臂皮瓣，妥善保护其两端的血管、神经，皮瓣内置入经雕刻的自体软骨，按前臂皮瓣再造阴茎的方法塑形缝合形成尿道和阴茎体。在离断已形成阴茎的前臂皮瓣血管神经蒂之前，先将切取的龟头或残余阴茎组织瓣前置移植于前臂皮瓣形成阴茎的远端。找出前臂皮瓣远端便于与阴茎背血管、神经相匹配的动脉、静脉、神经小分支，分别与前置组织瓣携带的阴茎背动脉、静脉、神经吻合。将前臂皮瓣形成阴茎远端的尿道与前置组织瓣内尿道的近端相吻合，皮瓣形成阴茎的远端创缘与前置组织瓣的创缘缝合。观察前置组织瓣血循环良好后，离断前臂皮瓣近端蒂部，转移前置组织瓣与前臂皮瓣形成的阴茎复合体至会阴部受区。将前臂皮瓣近端的头静脉与大隐静脉分支、桡静脉和大隐静脉分支或腹壁下静脉相吻合，桡动脉和旋股外侧动脉或腹壁下动脉相吻合，前臂外侧皮神经和阴茎背神经相吻合，前臂皮瓣形成阴茎近端的尿道与原尿道吻合，也可留待术后半年进行尿道吻接。最后将皮瓣形成阴茎近端的创缘与受区创缘缝合（图44-30）。
图44-30 前置龟头或残余阴茎的阴茎再造术
2．术后处理及注意事项
1）术后注意观察移植组织瓣的血循环情况，包括皮温、肤色、毛细血管反应及局部肿胀等。通常前置的龟头或残余阴茎组织瓣的皮温、毛细血管反应较前臂皮瓣及阴茎根部低loC～2oC，慢O.2～O.3秒。
2）术后补液增加血容量，给予抗生素预防感染，应用低分子右旋糖酐增加血流速度、降低血液粘稠度。不必常规应用抗凝药物。为防止术后阴茎勃起而导致伤口出血、血肿影响吻合口通畅，每晚肌注乙底酚5 mg，持续5天。
3）术后控制排便，每日口服鸦片酊5滴，共服5天，留置导尿管2周，以减少污染和张力，促进创面愈合。
4）因再造阴茎需分两段分别进行动脉、静脉、神经吻合，且血管神经细小，故吻合技术、操作要求较高，稍有不慎就会导致手术失败。
5）由于再造阴茎的组织来源不同，阴茎体来源于前臂皮瓣，皮肤质地厚、皮下组织丰富、色泽较淡。而龟头、残余阴茎则来源于会阴组织，其特点为皮肤较薄、皮下组织较为疏松、弹性好，色泽呈深褐色，术后易肿胀并很难反应出毛细血管反应。可分别在阴茎和其前置部分通过观察毛细血管反应，测温来确定移植物的血运情况。
6）由于成年人尿道分泌物较多，皮瓣移植后愈合时间相对较长，易出现尿道裂开和尿道吻合口狭窄。因此可在第一期手术时不将形成阴茎近端的尿道与原尿道吻合，而留待术后半年再进行尿道吻接手术。在作尿道吻合时，将尿道口以“Z”形切开镶嵌缝合有利于预防术后吻合口狭窄。
四、手术并发症及其处理
（一）尿道瘘是阴茎再造术后常见并发症，多位于再造尿道与原尿道外口的吻接部，也可见于再造段尿道全程任何部位。发生原因或系皮瓣血供不良，缝合时皮缘对合不严密，或系感染致切口裂开。多数尿道瘘能自行愈合，较大的瘘口需行修补手术。但修补手术不宜在术后早期施行，由于术后组织的创伤反应，瘘口周围的组织脆弱肿胀，修补往往失败，结果产生局部过多瘢痕，增加日后修补的困难，因此应在术后半年至一年，待瘘口周围瘢痕组织软化，血供改善后再行修补手术。
（二）尿道狭窄 狭窄部位多发生于再造尿道与原尿道外口吻接部，或系新尿道外口部位，也可发生再造段尿道全程狭窄。吻接部狭窄多因环形瘢痕挛缩或感染后瘢痕形成所致，新尿道外口狭窄多系形成尿道皮瓣的远端血供不良，坏死后瘢痕形成而发生。尿道全程狭窄则往往是由于设计形成尿道的皮瓣宽度不够所引起。尿道吻接部狭窄如系范围小，可在切除瘢痕后将远、近端尿道切缘修剪成斜面行端端吻接，如切除瘢痕后尿道缺损段较长，可利用阴囊纵隔皮瓣缝成管状桥接一段尿道。尿道外口狭窄，可在切开瘢痕后，转移局部皮瓣插入以扩大之。如系尿道全程狭窄，需应用皮片移植或皮瓣移植重建尿道。
（三）支撑物外露 最常发生于应用非生物材料如硅橡胶棒作为支撑物时，或因支撑物过长，当残留海绵体勃起时顶压阴茎头部皮瓣，或性生活时使用不恰当，支撑物反复在某一点上顶压皮瓣，日久后即逐渐穿出皮肤而外露。若植入支撑物系自体髂骨或肋软骨，露出部分可予缩短，调整远端部位，使着力点不在原外露部位。若为硅橡胶棒植入，则需将之取出，待创面愈合3～6个月后，改用自体髂骨或肋软骨移植。