1   临床表现和自然病程
　　DCIS一般均是由体检发现的可触及的乳房包块，在钼靶摄片广泛用于临床和普查以来，则不少是经X线发现的触不到肿块的病灶，多表现为簇状密集的微小钙化影。又因其病变位于导管内，部分病例会出现乳头溢液，向乳头表面蔓延而表现为派杰病。
　　对DCIS自然病程的研究主要是想分辨出哪种类型的病灶终将会发展为浸润性癌，以及这种浸润过程会在何时发生。研究表明，并非所有的DCIS都进展为浸润性癌，例如尸检中发现患有DCIS者占14%，可见其真实发病率明显高于临床检出者。由于DCIS的治疗多为全乳房切除，所以也难以观察其自然发展过程。有一组被误诊为良性病变而仅行切除活检的DCIS中，30年随访期间有32%发展为浸润性癌，且大多数浸润性癌发生在原切检部位附近。美国国立外科辅助乳腺和大肠项目(NSABP)B-17等多组前瞻性试验表明，DCIS单纯局部切除后，5年同侧乳腺复发率8%～43%。复发者中约半数已进展为浸润性癌，正是这种进展为浸润性癌的危险是治疗DCIS的关键。SEER从ER状态的角度对DCIS与浸润性癌的关系进行了分析，结果显示，DCIS的ER状态与继发性浸润性癌有很高的一致性(83%)，尤其在ER阳性的DCIS中，90%与ER阳性的浸润性癌相关，ER阴性者也有60%与ER阴性的浸润性癌相关。这些结果进一步证实了DCIS向浸润性癌发展的关系，并明确了ER状态在乳腺癌的发生发展过程中可能是一个相对早期和比较固定的事件。Allred等应用显微分离技术研究DCIS与浸润性癌之间的基因差异，见仅有很少的主要基因表达在两者中有差异，而且发现在DCIS向浸润性癌进展的过程中，其基质改变和影响穿透基质膜的变化起着重要作用。
　　综合DCIS的临床转归及相关基础研究结果表明，与非粉刺型DCIS相比，粉刺型DCIS具有更为恶性的生物学特性，常表现为高的核分级和中心腔性坏死，侵袭性更强，更易进展为浸润性癌。现代分子生物学研究发现，HER-2过表达的DCIS也表现更具侵袭性的生物学行为。

2   病理特征
　　DCIS的概念于1960年被明确提出。多年来，人们通过对其临床、组织形态学、分子生物学和细胞基因学等方面的研究，认识到DCIS并非孤立性病变而是疾病的谱系，是乳腺导管上皮由增生发展至浸润癌的多个环节之一。DCIS的组织学定义在很长时间内未达成一致，较早文献的DCIS中包含有浸润性癌的成分。现在DCIS定义为乳腺导管上皮细胞的恶性增生且局限于导管内的基底膜内，不侵犯间质。虽然超微结构的研究表明在某些DCIS的基底薄层有不同程度的崩解、破坏或断裂，但大多数病理医生认为DCIS可靠的诊断应当是光镜下观察。DCIS的细胞生长方式多种多样，不同类型DCIS的生物学行为明显不同，有的可长期保持“原位”，有的则可发展为浸润性癌，临床上迫切需要一种能反映其局部复发或进展为浸润性癌的危险性的病理组织学分类。20世纪80年代以前，DCIS的分类是根据肿瘤细胞的增殖形成的组织结构进行分类，随后又相继提出了至少6种分类法。
　2.1   DCIS分类
　　(1)结构性分类法：依据瘤细胞生长的形态分为实体型、粉刺型、筛状型、微乳头型、乳头型、黏附型和混合型。
　　(2)细胞核分类法：是根据瘤细胞核的大小和形状不同分为1级核、2级核和3级核。
　　(3)Van Nuys分类法：主要根据核级别和有无粉刺性坏死分为3组，高级别核为1组，非高级别核组再根据有无坏死分为第2组和第3组。
　　(4)Holland分类法：主要依据瘤细胞核分化情况，其次考虑结构分化即细胞极向进行分类，将DCIS分为分化好、中等分化好和分化差3组。
　　(5)Nottingham分类法：亦称Poller分类法，是根据坏死、细胞学和结构特点将DCIS分为单纯坏死型、DCIS伴坏死型和DCIS无坏死型。
　　(6)按坏死范围分类法：分为纯粉刺型即有广泛坏死的DCIS、DCIS伴坏死和DCIS无坏死3型。
　　分类方法应力求反映DCIS的术后局部复发和进展为浸润性癌的危险性等生物学潜能。1997年在美国召开的关于DCIS分类的国际会议提出的诊断标准也主要是核分级、坏死、细胞极性和结构类型4项。我国病理工作者在《中国常见恶性肿瘤诊治规范》中提出，根据瘤细胞的排列方式和组织结构将DCIS分为5型：粉刺型、实体型、低乳头型、筛状型和管状型，至今仍在我国沿用。总之，理想的DCIS分类应符合以下要求：首先，能真正地反映DCIS的生物学特性，具有较高的临床应用价值；其次，在分类中所有的术语都有明确的定义，适用于DCIS所有的组织学表现，应用起来简单、快捷；最后，适用于当DCIS只包含有较少量导管的情况。最理想的是不同观察者或同一观察者在不同时间内观察时没有明显的差异，并且尽可能与病变的发展模式相关。
　　为探讨更完善的分类法，天津医科大学肿瘤医院对1988～1997年收治的118例DCIS进行了分析研究。鉴于以往研究表明DCIS是异质性的群体，同时，DCIS是发生并局限于导管的一种病变，其生长方式和病变范围在常规病理切片中难以全面观察。因此，该研究采用了全乳腺次连续切片方法，对其进行全面、连续、系统地观察。但单纯观察组织形态尚不能完全反映DCIS的生物学特性。因此，近年对DCIS的研究已深入到了分子水平。现已有一些研究表明，C-erbB-2和p53与乳腺癌的发生关系密切，且C-erbB-2、p53和PCNA与乳腺癌的分化、组织学类型、淋巴结转移等密切相关，已成为乳腺浸润性癌预后的重要指标。通过上述对DCIS标本进行全乳腺次连续切片、C-erbB-2、p53和PCNA蛋白免疫组化检测并结合形态学观察，并纵向比较C-erbB-2、p53和PCNA蛋白在癌前病变、DCIS和浸润性癌中的表达，从多角度、多层次探讨了DCIS不同亚型的生物学特性。同时结合118例DCIS不同治疗方式的长期随访结果进行分析，结果显示，粉刺型比非粉刺型的C-erbB-2、PCNA阳性表达率高(P<0.05)。核分级高者C-erbB-2、p53和PCNA的表达率比核分级低者高(P<0.05)，表明粉刺型或核分级高者生物学特性与其它亚型不同，可能预后较差，提出除传统的组织学亚型外，核分级及C-erbB-2、p53和PCNA的表达也可作为其恶性度的指标。其中，核分级更能全面真实反映DCIS的生物学特性，按核分级的高低将DCIS分成生物学特性不同的3个亚型，具有临床实用价值。
　2.2   微小浸润和隐性浸润
　　理论上，DCIS发生微小浸润，即提示有发生转移的可能，对临床选择治疗方法有一定价值。但何为微小转移尚难界定，美国癌症联合委员会(AJCC)提出，瘤细胞侵出管外1mm以上方定为微小浸润。隐性浸润是DCIS行全乳房切除的标本行病理检查才发现的浸润灶，其发现率高低相差很大，为2%～20%。Lagios等对111例全乳标本的研究发现，所有隐性浸润灶发生在直径45mm以上的DCIS中，在直径大于55mm的DCIS中，接近50%伴有隐性浸润。Gump等研究也发现，在可触及肿块的DCIS中，11%伴有隐性浸润。上述结果提示，隐性浸润的发生与DCIS的体积大小有关，尽管微小或隐性浸润是否对预后有影响尚无定论，但临床应考虑这一因素。
　2.3   多中心性和多灶性
　　多中心性是指乳腺不同象限分别发生DCIS，各病灶间必须是由正常乳腺组织所间隔，该项病理特征对外科切除范围有一定意义。行保乳手术时应仔细检查有无多中心癌灶，以避免切除不彻底而遗留隐患。多中心灶的发生率各家报道不一，从0～78%，平均30%，这也是过去手术治疗DCIS时多采用全乳房切除的理由。但近代研究的结果已使这一概念有所改变，Holland等采用全乳腺次连续大切片技术观察119例DCIS的全乳房切除标本，只见到1例(0.8%)多中心发生。天津医科大学肿瘤医院应用同样方法对34例DCIS进行病理学观察，也只发现2例(5.9%)为多中心发生。NSABP B-06试验还表明，DCIS治疗后的局部复发有96%是在原发癌同一象限内。此类研究结果对多中心的生物学和临床意义提出了疑问，也就是说，绝大多数DCIS发生发展的范围，其临床意义是在处理DCIS时，应以原发癌所在象限或导管系统作为设计治疗方案的基础。
　　DCIS的多灶性是指在同一象限发现各不相连的癌灶。但Noguchi等和Holland等的研究都提示，切片上见到的多病灶很可能是某一病灶沿其导管系统的扩散，本质上是同一病灶，或是在制作病理切片取材时像横砍树枝一样造成多个横断面，在同一切片平面上则被看成是多个病灶。
3   诊断
　3.1   钼靶X线摄像
　　早年，DCIS的诊断主要根据肿块、乳头溢液、及乳头派杰病等临床表现，例如天津医科大学肿瘤医院1958～1992年收治的235例中，有肿块者占90.3%。20世纪80年代以来，钼靶X线乳房摄影的特殊影像效果，使其迅速成为普查中诊断DCIS的最主要手段，美国每年新确诊的DCIS中，高达90%有乳腺摄片异常，其中微小钙化是最常见的影像学表现。Tabar等的研究也显示同样结果，在207例DCIS中，198例X线片异常，其中即有150例(76%)表现为微小钙化。DCIS如不治疗，将有部分进展为浸润性癌，而在DCIS阶段，经治疗后20年的相对生存率可达97.0%，由此可以看出，经乳腺钼靶X线摄片早期诊断DCIS对提高乳腺癌远期疗效有举足轻重的作用。
　　DCIS的钼靶表现有一定特征。钙化是DCIS最常见的影像学表现，由于病变部位的不同，可位于近乳头的大导管或远离乳头的小导管。因此，对钼靶影像上钙化分布范围，手术时应力求切除干净。许多研究表明，根据DCIS的影像学表现，尤其是钙化形态，能提示病变的恶性度高低：线状、分叶状、带毛刺的结节状钙化，是低分化的特征；光滑界清的结节、点状钙化则倾向于高分化DCIS。典型的DCIS不伴肿块的簇状钙化，呈V形分布或长条形软组织影从乳头向深处生长，据此可以做出DCIS的肯定诊断；某一象限内的不伴软组织肿块的圆形、不规则形、甚至在同一象限内分散分布的多个小簇状钙化，也提示DCIS的可能。现代数字化钼铑靶X线机输出比钼靶机稍高能量的X线，可较满意地穿透致密型或体积大而钼靶X线穿透欠佳的乳腺，明显提高了影像质量，从而更易于检出癌灶。
　3.2   乳腺B超
　　DCIS的超声声像图表现为位于导管内的不规则肿块，管状低回声信号。对其他各种软组织病变的诊断能力也高于钼靶片。另外，B超检查由于采用了彩色多普勒技术而使其对乳腺癌的诊断价值有了明显提高，其影像特性不仅提高了识别肿块性病灶内部结构的准确性，其对病灶内部及周围血运信号的显示也可为乳腺良恶性病变的诊断提供重要依据。一般而言，B超在显示致密腺体内的病灶和病灶内外血运情况方面比钼靶机更具优势，但在显示微小钙化灶方面，则钼靶机明显为优。而DCIS在影像检查中，又恰恰多因微小钙化而被发现。因此，在目前各种对DCIS的影像检查方法中，仍以钼靶X线摄片最具诊断价值。对致密型腺体或年轻患者，结合应用B超检查，可提高检出率或诊断准确性。
　3.3   磁共振检查
　　磁共振(MRI)因其独特的成像机制，对乳腺不仅可以分层分析，同时还具有较强的空间分辨率和时间分辨率，比其他方法能更清晰地显示肿瘤大小、边界和浸润程度，并对多中心和多病灶病变的敏感性较高，腺体致密与否对MRI也无影响。因此，常用于指导活检时确定病灶部位和在保乳手术前检查有无多灶或多中心癌灶及其范围。但一般平扫并未显示比X线或超声等方法为优，须采用增强法方能充分发挥其优势。许多研究表明，增强MRI诊断乳腺癌的特异性为37%～98%，但敏感度极高，可达94%～100%。因此，临床可适当选用MRI诊断乳腺癌，尤其适合检测DCIS的多中心或多灶性。Sloan-Kettering癌症中心的Morris医师分析207例保乳术后应用MRI对患乳复查情况，提示其中27例有异常需活检，结果有11例为癌复发，另16例为良性病灶；11例癌中6例为DCIS。尤其值得提出的是，11例中有9例临床未触及任何病灶，X线也未见异常，其中浸润性癌的体积平均仅0.8cm。此项研究认为，MRI可以检出保乳术后临床和X线尚不能发现的隐性早期复发癌。另外，已有将MRI试用于乳腺癌筛查的报道。在2003年美国临床肿瘤学会(ASCO)第39届年会上，Kriege等报道应用钼靶机和MRI两种方法对1 848名有家族性和遗传性危险的高危妇女进行筛查，结果两者的敏感度分别为36%和71%，后者明显为高，总共检出30例乳腺癌，其中6例为DCIS。尽管MRI检查有其优势，但其设备及检查费用昂贵，同时增强法检查需经血管注入造影剂，属创伤性手段，因此，目前仅限于选择性使用，不适合作为常规检诊方法。
　3.4   活   检
　　对不同临床表现的DCIS应分别选用不同的活检诊断方法。例如天津医科大学肿瘤医院1958～1992年收治的235例DCIS中，即有171例(72.5%)是因肿块而确诊。对有肿块者，钼靶和B超检查均有较高阳性率，针吸或切除活检也有明确目标。但在发达国家或地区，由于钼靶普查的开展，80%的DCIS是仅仅表现影像异常，只有少数可触及肿块，对该类型患者多需采用X线摄片定位活检。
　　目前较普遍应用的活检方法有细针针吸细胞学检查(fine needle aspiration，FNA)，空芯针活检(core biopsy，CB)和影像学定位的活检。FNA为细胞学检查，可以判断细胞的良恶性，但无法行组织结构的观察，不能确定有无间质的浸润，所以无法肯定DCIS。即使术中冰冻病理诊断所取为大块组织，也因取材的局限性而不能成为诊断DCIS的可靠方法。天津医科大学肿瘤医院171例冰冻诊断DCIS中，再经石蜡切片诊断，其中只有80例(46.8%)最终确诊为DCIS，何况针吸检查只是“点滴”细胞材料。CB法的应用，对肿块型病灶可直接活检，也可以与影像立体定位相结合进行活检。该方法创伤微小，定位准确，操作方便，可取得约2mm直径的较大组织条块供病理检查，有研究显示，采用11号针即可较可靠地诊断DCIS，基本排除浸润性成分。立体定位真空辅助活检针(mamotone)利用针管套芯内负压技术，可在同一部位取得更多组织，利于病理诊断。同时所取得的组织块还可供检测ER、PR及Her-2等重要的生物学指标，尽管这些指标对DCIS的价值还有待研究。
　　乳腺导管内视镜技术的临床应用使得部分DCIS可以在直视下进行诊断成为可能。DCIS的主要临床表现之一是自发性乳头溢液，尤其在早期DCIS尚未形成肿块时，常常是惟一症状。过去对该症状的检查主要靠溢液涂片细胞学和X线摄片间接影像学诊断。而该阶段的DCIS在内视镜直视下便已可发现导管壁增粗变硬、上皮不规则隆起，或多发性小结节状新生物，表面有出血或凝血块，病变较固定，再加上准确的活检可明确诊断。临床应用结果表明，该项技术诊断早期DCIS有较高符合率，但仪器价格昂贵影响了它的推广。
4   治   疗
　　即使是DCIS，多数患者仍需采用综合治疗，单一疗法难以保证取得最佳疗效。常见对同类型的DCIS治疗方法不同时，却可得到类似的远期疗效。因此，究竟哪种是最佳方案，多年来一直在探索，目前仍颇多争议。对局部治疗的争议主要是切除范围的大小和术后是否放疗，全身治疗则正在研究术后长期服用三苯氧胺可否降低复发率。
　4.1   全乳房切除
　　许多学者称DCIS为“外科疾病”，意指切除干净即可基本治愈。因此，为求切除的彻底性，最初均采用全乳房切除术，理由是该病常见多灶性或多中心性生长，其所占比例甚至可达40%以上。另外，还可能存在常规病理检查难以发现的隐匿性浸润。全乳房切除疗效颇佳。国外综合分析大组报告显示，术后局部复发率仅1%，死亡率约1.3%。我国多为小组零散报道，天津医科大学肿瘤医院1958～1992年收治DCIS 235例，其中224例行全乳房切除，疗效与国外相似，死亡率稍高考虑是常规病理检查未能发现的隐匿浸润灶所致。我国尚未开展钼靶机摄影的普查，临床所见DCIS多已有肿块等表现，较早期的隐性DCIS较少，加之在非专科或中级医院中影像检查、病理诊断，以及放疗等设备或技术的不足，再有患者甚至医务人员对疾病的认识不够深入等原因，对DCIS的手术治疗仍多为全乳切除。对该术式损伤较大的补救措施是可考虑行术后乳房再造。
　4.2   广泛切除加放疗
　　随着保乳手术治疗中早期浸润性乳腺癌的经验的逐渐成熟，应用保乳术治疗DCIS的研究也已经开始，并已初见结果。同样由于对可能会有残留病灶的担心，便寄希望于术后放疗，以消灭或抑制残余癌灶。该方面的研究也已经有多中心的联合试验，并且已有不少报道，结果显示平均5年局部复发率约10%，明显高于全乳切除术的1%。但复发后半数可再经手术治愈，10年死于乳腺癌者约2%，与全乳切除的1%死亡率相差不多，这些统计结果支持不少患者选择保乳手术。在诸多试验中，最具代表性的是美国国立外科辅助乳腺与大肠项目(NSABP)B-17前瞻性随机试验，818例DCIS中399例行局部广泛加放疗，43个月后与不加放疗相比局部复发明显减少(7.0% vs. 16.4%)。8年后随访，放疗组的局部复发率仍明显为低，包括非浸润性复发(P=0.007)和浸润性复发(P<0.001)，表明放疗能降低手术侧乳房的复发危险，远期效果也支持局部切除加放疗在适合病例可取代全乳房切除作为DCIS的一线治疗方案。
　4.3   单纯局部广泛切除
　　理论上，未发生浸润的原位癌经完全切除即可治愈，一些学者也在研究哪些DCIS是这种最简单疗法的适应证，这方面的领导人物是Lagios，他领导的小组从上世纪70年代开始采用该方法治疗DCIS并取得了不错的成绩，79例DCIS经广泛切除后，5年和10年的局部复发率分别为12%和16%，无一例远处转移或癌相关死亡，与局部切除加放疗疗效相仿。但他选择病人的条件比较严格，均为X线发现的范围<2.5cm的病灶，平均只有0.7cm，临床未能触及，术后保证X线检查无钙化残留。所以，该组试验取得了迄今最低局部复发率的疗效。另有几组报告，局部复发率均高于上组。但无论如何，对一些早期DCIS仅行局部切除可能是适合的。例如Lagios的研究显示，只有体积大于4.5cm以上的DCIS才检出有隐匿性浸润存在；在复发的病例中，原为高核分级者占33%，而低核分级者只有2%。可见对经过严格选择的病例，例如低核分级、无粉刺结构、癌灶较小及手术切缘可达阴性者，采用单纯局部广泛切除也可考虑，切缘至肿瘤边缘至少应距1.0cm。
　4.4   腋淋巴结清除
　　DCIS的腋淋巴转移率仅1%～2%，因此，不应常规作腋淋巴结清除术。但在直径>3cm、核分级高、有粉刺样坏死结构或已有微小浸润存在等高危DCIS，则应行Ⅰ～Ⅱ水平腋清扫。临床如果触及腋窝淋巴结肿大，则应行全腋窝清扫。若已证实腋淋巴结阳性，则按浸润性癌处理。
　4.5   三苯氧胺治疗
　　在三苯氧胺(TAM)在浸润性乳腺癌的综合治疗中已占有举足轻重的作用后，人们近年将其30余年的经验试用于日渐增多的DCIS上，以探索是否ER阳性的DCIS对TAM也敏感。据此设想，NSABP B-24试验随机前瞻观察了两组共1 804例病例，一组行局部切除加放疗，另一组再加上服TAM 5年。结果后一组的复发和转移明显为低(13.4% vs. 8.2%，P=0.0009)，尤其发生浸润性癌的概率减少更为显著(7.2% vs. 4.1%，P＝0.0004)，而且不论切缘阳性与否或有无粉刺样坏死成分，患侧乳房浸润性癌的发生率都明显低于非TAM组。基于这一研究结果，美国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)在2004年最新版DCIS治疗指南中首次提出建议，对ER阳性的DCIS应给予TAM治疗。当然，该领域的研究还很少，观察时间不够长，况且TAM还客观存在一些目前尚难避免的毒副作用，例如可增加子宫内膜癌、脑卒中、肺栓塞和深静脉血栓的发病率等，以上利弊都需要再积累更多的研究结果去验证。
5   术后局部复发的预测
　　防止DCIS进展为浸润性癌是治疗的关键，但术后一旦局部复发，约50%为浸润性。目前认为影响局部复发的因素有如下几种。
　⑴手术切缘
　　为达到最好的美容效果，在保证切缘干净的同时，应争取少切除组织。但切缘最小达到多少能有效减少复发，至今仍有争议。单纯肿块切除后切缘阳性或切缘过小均可增加局部复发的危险。Van Nuys 报道切缘＜1mm局部复发率为58%，＜10mm为20%，＞10mm为3%。Solin 也报道，切缘阳性或近切缘与切缘阴性相比，局部复发率分别为29%和7%。Chan结果表明，近切缘与清楚切缘组有高度显著差异(P＜0.001)；而且近切缘小于1mm时，即使辅以放疗和TAM治疗也不能降低其局部复发率，故目前大多认为安全切缘至少为10mm。
　⑵肿瘤大小
　　DCIS体积越大，发生隐性浸润的可能性越大。Lagios的研究表明，直径>2.5cm者，其侵袭表现明显高于<2.5cm者。当然发生局部复发和淋巴转移等危险也随之增大。
　⑶组织学
　　DCIS可分为粉刺型和非粉刺型。粉刺型DCIS通常瘤体较大，易于浸润生长，增殖较快，具有高级核，非整倍高的增殖率和蛋白过表达，因而表现更趋恶性，行保乳术后较非粉刺型更易复发。Solin等报道一组10年随访的两种DCIS的实际局部复发率没有区别，但高级核粉刺型局部复发间隔时间为3.1年，低核分级为6.5年。NSABP-17研究中，坏死存在的患者比无坏死或轻度坏死的患者，单纯肿物切除后也有较高的局部失败率。
　⑷核分级
　　DCIS核分级高低与无复发生存率和总的生存率之间有显著的相关性。分化差的(高级核)DCIS较低中级分化的侵袭复发率高。研究还显示，高级核的非整倍率比低级核者高。我国研究也表明，高级核的DCIS中常见C-erbB-2 过度表达，p53和PCNA 表达也高，具有较高的恶性度。
　⑸年龄、家族史、绝经状态等因素对DCIS术后局部复发的影响尚无定论，且不同病例组常见相互矛盾的结果，这些方面尚在继续研究中。
　　如何利用众多预后因素综合分析评估DCIS术后局部复发风险，Silverstein 提出一种 van Nuys 预后指标(van Nuys Prognostic Index, VNPI)评估系统，根据三项预后因素(组织病理、肿瘤大小、切缘距离)综合分析预测局部复发的危险。该系统中每项因素分为1～3分，三项因素分数的总和为危险度指数，总分8～9分者考虑行全乳切除，5～7分者可行局部切除加放疗，3～4分者方可行局部广泛切除。该评估方法是在总结既往一些客观经验的基础上提出的，但是否适合临床推广应用，其科学性和实用性尚须进一步验证。