45~55岁女性多发乳腺癌

　　调查数据显示，平均每3分钟世界上就有一位妇女被诊断为乳腺癌，我国女性乳腺癌的发病率正以每年3%-4%的增长率急剧上升。城市乳腺癌发病率以每年7．5%的速度上升，死亡率平均每年上升6．9%。

　　中国人口协会近日发布的《中国乳腺疾病调查报告》称，只有5%的女性每年进行一次乳腺疾病检查。在临床工作中发现女性发生乳腺癌的高峰年龄大多在45~55岁。乳腺癌严重威胁女性的身体健康。

　　乳腺癌需要综合治疗

　　目前乳腺癌的治疗手段有手术、放疗、化疗、内分泌治疗、药物靶向治疗、中医治疗。其中主要治疗手段各有其适应症。

　　一、乳腺癌如何“动”手术？

　　⑴　乳房的处理：可以有全乳房切除或部分乳房切除。手术时应同时切除相应部位的胸大肌筋膜。胸肌可切除也可予以保留。

　　⑵　淋巴结的处理：包括腋窝及内乳淋巴结的处理。腋下淋巴结的处理可以有腋淋巴结活检，腋中下群淋巴结的清除或腋淋巴结的全部清除。内乳淋巴结的处理包括内乳淋巴结的清除（胸膜内或胸膜外法）或放射治疗。

　　根据以上的对原发灶或区域淋巴结的处理，乳腺癌的手术方式可以有以下不同的术式：

　　乳腺癌根治术

　　乳腺癌改良根治术

　　腺癌扩大根治术

　　乳腺癌单纯乳房切除术

　　乳腺癌的局部切除（包括肿块广泛切除、1/4乳腺切除术等）+腋淋巴结清扫术

　　目前还没有一个统一的手术方式适合于各种不同类型、病期的乳腺癌。所以手术方式还是应该根据具体的病期、部位，外科医师的习惯使用的术式，用辅助治疗的条件以及随访的条件等决定。

　　二、乳腺癌术后放疗的进展

　　术后放疗是乳腺癌放射治疗中一个重要部分，对于其疗效评价仍是一个有争议的问题，这主要是指乳腺癌根治术后作辅助性放疗能否提高长期生存率。但一致肯定的是术后放疗能降低局部和区域淋巴结的复发率。在普遍应用全身性化疗或内分泌治疗的情况下，乳腺癌术后放疗的适应症也有所改变。乳腺癌根治术后局部和区域淋巴结复发的危险性与疗前的病期有关，也和术后采用不同的治疗有关，

　　三、乳腺癌的化疗

　　乳腺癌的内科治疗方式包括化疗（靶向治疗）和内分泌治疗。化疗按患者状况可分为新辅助化疗、辅助化疗和解救治疗。

　　其中，术后辅助化疗经过20多年的发展，从CMF方案到蒽环类（阿霉素等），到紫杉类和靶向药物，临床研究和实践已经证实能够提高患者生存率，降低复发率和死亡率。

　　辅助化疗

　　对于腋窝淋巴结阳性的患者，均应给予术后辅助化疗，无论绝经前后妇女，化疗均能降低患者的复发率和死亡率，对绝经前患者效果更为显著。EBTCG的一组包括75000例乳腺癌患者的10年随访资料表明，术后辅助化疗可使50岁以下患者复发率和死亡率分别降低37%和27%；50岁以上则分别降低22%和14%。

　　对于腋窝淋巴结阴性的患者，如果分期较早，10年生存能到75%，因此应对有高复发风险的患者进行术后辅助化疗。

　　辅助化疗方案

　　CMF是最早用于乳腺癌术后辅助化疗方案，在1985年时就有研究显示CMF方案提高了患者的无病生存率和总生存，目前仍用于低危患者，有心血管疾病 或对蒽环类过敏的患者，CMF方案仍然是一个理想的方案。

　　CAF，AC等为含蒽环类的联合方案，EBCTCG研究显示与CMF相比，应用含蒽环类药物的方案能进一步降低患者的复发风险和死亡风险11%和16%。

　　紫杉类药物于上世纪90年代中期开始用于乳腺癌，研究显示，对于一些淋巴结阳性的患者，加用紫杉类药物后，再次降低了患者的复发和死亡风险。常用方案有AC-T，TAC。

　　对于低危患者术后可给予6个周期的CMF或4个周期的CAF方案或AC方案，高危患者需要6个CAF及含紫杉类药物方案周期化疗。

　　四、内分泌治疗减少乳腺癌复发率

　　相比其它肿瘤，乳腺癌的最大特点在于它的发生与发展和体内雌激素水平及其代谢有关。对于雌激素、孕激素受体阳性，尤其反应较高的阳性患者，内分泌治疗是降低复发风险的有效手段。其原理是通过抑制或减少雌激素的分泌，并降低其水平或者阻断雌激素的作用途径，从而阻断肿瘤赖以生存的“养分”来源。

　　目前内分泌治疗药物主要有雌激素受体拮抗剂如三苯氧胺和芳香化酶抑制剂两类。其中三苯氧胺的应用已有40多年，是适用于各年龄段的内分泌治疗药物。其原理是阻断雌激素，使之无法与受体相结合；而芳香化酶抑制剂的原理则是减少和抑制绝经后妇女的雌激素产生。相比之下，对于绝经后激素受体阳性的早期乳腺癌患者来说，芳香化酶抑制剂的原理较为科学。

　　目前，芳香化酶抑制剂已成为绝经后雌激素或孕激素受体阳性乳腺癌辅助内分泌治疗的标准方案，在三苯氧胺的基础上进一步降低了24%的复发风险。专家告诫患者，不能因为对后续治疗副反应的恐惧而放弃治疗。内分泌治疗必须坚持5年。

　　五、乳腺癌分子靶向药物

　　在乳腺癌的发生、发展中，致癌基因HER2在调控细胞的生长、发育和分化中起重要作用。该基因的异常已成为临床评估乳腺癌恶性程度、术后预后风险的重要指标。大约有25％-30％的乳腺癌病人HER2阳性，这些病人肿瘤细胞的侵袭性增加，容易早期出现复发转移，生存期显著缩短，对内分泌治疗和化疗相对不敏感。针对HER2基因的靶向治疗药曲妥珠单抗-赫赛汀是第一个用于临床的人源化单克隆抗体，其作用机制是：与HER2受体结合后，特异的抑制肿瘤细胞的增殖，阻断肿瘤细胞的信号传递。赫赛汀针对HER2蛋白具有高亲和力和高特异性，该药与多种化疗药和内分泌药物有相加协同作用，增加抗肿瘤效力。大规模的临床试验证明，赫赛汀能使乳癌患者在常规放化疗基础上，复发风险下降39％-52％，对HER2阳性患者的治疗具有里程碑式意义。美国和中国2006年NCCN治疗指南都推荐将赫赛汀列入HER2阳性乳腺癌辅助治疗中。

　　六、中医中药治疗

　　中医中药治疗配合放、化疗可明显减轻放、化疗的毒副作用。即使已失去手术、放化疗机会的晚期患者，也可控制癌瘤生长和转移、减除癌痛、改善症候、提高生存质量、延长带癌生存期。中医治疗特点是重视整体，扶正固本，全面调和阴阳平衡，又分缓急轻重，是人性化的治疗，每个阶段有所有不同，有是证、用是药。

　　在手术后化疗放疗中的病人必须服用补气养血、健脾和胃、滋补肝肾中药，能减轻化疗放疗的毒副反应，使化疗放疗顺利完成，并能提高病人生活质量，早日恢复体力。

　　将各种治疗方法的有机地结合起来，根据患者的个体化状况，制定确切有效的整体综合治疗方案，利用各种治疗方法的优势以提高疗效。这是乳腺癌近代综合治疗的基本概念。采用综合治疗，乳腺癌治疗效果或得了空前的提高。